Взлёт и падение Виагры
В настоящее время разрабатываются всё новые медицинские препараты для лечения эректильной дисфункции. Они готовы бросить вызов доминирующему в настоящее время на рынке силденафилу цитрату (Viagra, Pfizer, Сэндвич, Великобритания). Некоторым из них уже удалось серьёзно потеснить лидера продаж. В первую очередь это варденафил (Levitra, Bayer, Лаверкузен, Германия) и «Сиалис» (IC351, Эли-Лили, Индианаполис, шт. Индиана, США). Оба эти лекарства представляют собой ингибиторы фосфодиэстеразы-5. Во время проведения масштабных клинических испытаний они показали более мощный лечебный эффект. Кроме того, при их применении побочные эффекты проявлялись гораздо реже.
Под эректильной дисфункцией (ЭД) подразумевается невозможность достижения и/или поддержания эрекции пениса, достаточной для удовлетворительной сексуальной активности. Сосудистые заболевания, сахарный диабет, операции на предстательной железе, психические расстройства и лекарственная терапия могут предрасполагать к ЭД, обостряющейся в результате воздействия психогенных факторов.
Эпидемиологический опрос, проведенный Институтом исследования возрастных изменений (MMAS, Массачусетс, США), показал весьма широкую распространённость эректильной дисфункции среди населения. Всего было опрошено 1290 мужчин в возрасте 40-70 лет. Примерно третья часть опрошенных сообщила о наличии ЭД различной степени тяжести. В других исследованиях было установлено, что порядка 50% мужчин в этой возрастной группе страдают от эректильной дисфункции в той или иной степени. Причём 30% этой группы опрошенных заявляли о средней форме ЭД или полной импотенции.
Силденафил
Силденафил цитрат, представленный в 1998 г.. стал первым пероральным средством для лечения эректильной дисфункции. Этот препарат является активным ингибитором фермента (цГМФ-специфической фосфодиэстеразы 5 типа), ответственного за деградацию цГМФ в пещеристых телах пениса. Данный процесс в сочетании с увеличением количества окиси азота, выделяемого при сексуальном возбуждении, приводит к более выраженной релаксации гладкой мускулатуры кавернозных тел. В результате значительно усиливается приток крови и, следовательно, повышается степень эрекции.
Силденафил также оказывает существенное влияние на изоформу ФДЭ-6, важную для фототрансдукции сетчатки глаза. Препарат в 4000-10000 раз более селективен к ФДЭ-5, чем к ФДЭ-1-4 и ФДЭ-7. Однако его избирательность к ФДЭ-5 лишь в 10 раз выше, чем к ФДЭ-6. Таким образом, в клинически эффективных дозах силденафил может ингибировать ФДЭ-6. Это проявляется в нарушениях цветового видения примерно у 1 из 12 пациентов.
Профессор клинической фармакологии из Лондонского университета (Лондон, Великобритания) Патрик Валланс отмечает, что ингибирование ФДЭ-6 может стать причиной появления аутосомно-рецессивного пигментного ретинита и аутосомно-доминантной ночной слепоты. Кроме того, экспериментальные повреждения ФДЭ-6 у мышей вызывали дегенерацию сетчатки.
В настоящее время большинство учёных уверено, что полная потеря ФДЭ-6 является плохой новостью для сетчатки глаза. Но остаётся до конца не выясненным вопрос — нанесёт ли долговременный ущерб 10%-ное ингибирование? Будут ли полученные изменения в цветовом зрении во всех случаях обратимы? Для ответа на эти вопросы силденафил пока не применялся достаточно долго.
К наиболее часто наблюдаемым побочным эффектам при употреблении силденафила относятся покраснение лица, головная боль, заложенность носа, диспепсия. Предполагается, что данные явления вызваны расширением сосудов, происходящим в результате блокировки ФДЭ-5 в других частях тела. Если это предположение верно, то эти побочные эффекты будут наблюдаться также при использовании новых лекарств.
Подведены итоги исследования силденафила в группе из 433 мужчин. Учёные отметили положительный эффект от ежедневного приёма силденафила в дозировке 100 мг у 67,6% пациентов. Однако замечено, что препарат оказывает большее влияние на психогенную эректильную дисфункцию, чем на органическую.
Примерно в 30% случаев силденафил оказывается неэффективным. Особенно редко он показывает положительный результат у мужчин с сахарным диабетом, повреждением нервной системы полового члена, после простатэктомии. Врачи выражают надежду, что новые средства будут более результативны.
Перед фармацевтическими компаниями стоит задача разработать новые ингибиторы ФДЭ-5 с повышенной эффективностью и большей избирательностью по отношению к другим типам фосфодиэстеразы. В настоящий момент, кроме варденафила и Сиалиса, ещё по меньшей мере 5 препаратов находятся на стадии доклинических испытаний.
Варденафил
В испытаниях на кроликах новый ингибитор ФДЭ-5 вводили в присутствии источника окиси азота и нитропруссида натрия. В качестве показателя эффективности использовали измерение длины пениса кролика. В качестве ингибитора ФДЭ-5 был выбран варденафил. В результате было установлено, что этот препарат в 257 и 224 раза более избирателен к ФДЭ-5, чем к ФДЭ-1 и ФДЭ-6 соответственно. В пробирочных опытах также была продемонстрирована высокая эффективность препарата. Например, с помощью 1 мг варденафила удавалось достигнуть того же результата, что и с 9 мг силденафила (данные из пресс-релиза компании Bayer, 9 апреля 2001 г.).
Уже во 2 фазе клинических испытаний была видна перспективность препарата. В 12-недельных исследованиях участвовало более 600 мужчин. Было установлено, что при дозировке 20 мг у более чем 80% пациентов улучшилась ситуация с эректильной функцией. Причём 74,6% участников из этого количества сообщили о нормализации полового акта и эякуляции. При дозировке 10 и 5 мг эффективность лечения составила 76 и 66% соответственно. В группе плацебо этот показатель оказался равным 30%.
Результаты трёх других исследований варденафила показали, что средство улучшает эректильную функцию независимо от возраста, тяжести заболевания или его причины. Более того, препарат не только усиливает эрекцию, но и положительно влияет на другие аспекты сексуальной жизни, такие как оргазм и удовлетворённость от секса. Было зафиксировано устойчивое сохранение полученного эффекта на протяжении 12-недельного периода. Ведущий учёный Международной группы исследования варденафила Хартмут Порст отметил, что способность достичь эрекции гораздо более важнее для человека с эректильной дисфункцией, чем для статистических выкладок различных исследователей.
На 3 стадии клинических испытаний эффективность варденафила изучалась в группе из 452 мужчин с сахарным диабетом. Исследователи зафиксировали устойчивое сохранение положительного эффекта на протяжении 12-недельного периода. При дозировке 10 мг международный индекс эректильной функции повысился с 11,5 до 17. В группе плацебо он вырос до 12,6. У мужчин, принимавших варденафил в дозе 20 мг, значительное улучшение эректильной функции наблюдалось в 72% случаев (13% в группе плацебо).
Сиалис
Сиалис отличается высокой избирательностью. Селективность по отношению к ФДЭ-5 в 700 раз выше, чем к ФДЭ-6, и в 1000 раз выше, чем к другим типам фосфодиэстеразы. Клинические испытания препарата (3 фаза) проводились в группе из 216 мужчин с сахарным диабетом. В течение 12 недель препарат принимался в дозе 20 мг. Улучшение эрекции было отмечено у 64% пациентов. Главным отличием Сиалиса от варденафила и силденафила является длительный период действия. Период полураспада препарата составляет 17 ч. У силденафила и варденафила этот показатель равен 4 ч.
Для большинства мужчин с эректильной дисфункцией длительное действие препарата (несколько дней) является привлекательным фактором, позволяющим чувствовать себя уверенно в моменты спонтанной сексуальной близости. Но это чревато появлением побочных эффектов. Конечно, головные боли нередко приходится терпеть и при употреблении силденафила и варденафила. Но в данном случае этот неприятный эффект наблюдается гораздо дольше. Кроме того, до конца не выяснено, насколько безопасно вносить длительные изменения в систему вторичного мессенджера цГМФ, который является важным сигнализатором для организма.
Апоморфин
Апоморфин гидрохлорид (TAP Holdings, Дирфилд, шт. Иллинойс, США) на данный момент является самым новым препаратом из одобренных Европейским регулирующим органом для перорального применения. Он является агонистом дофаминовых рецепторов. Под действием апоморфина усиливаются нервные сигналы, идущие из паравентрикулярных ядер и инициирующие эрекцию. Клинические исследования препарата проводились в группе из 854 мужчин с эректильной дисфункцией средней и высокой степени тяжести. При дозе 4 мг апоморфин показал положительные результаты у 54,4% мужчин. В группе плацебо этот показатель составил 33,8%.
Выводы
Очень важно сосредоточиться на разработке препаратов с различным механизмом действия. Это позволит помочь более широкому кругу мужчин, страдающих от эректильной дисфункции. Кроме того, их комплексное использование может оказать синергический эффект. Но с другой стороны, повышается вероятность проявления побочных эффектов.