Лечение эректильной дисфункции: интракавернозные инъекции

Одним из самых важных достижений в диагностике и лечении эректильной дисфункции стало начало использования интракавернозных инъекций. В настоящее время разработан целый ряд препаратов, прошедших клинические испытания и доказавших свою эффективность.

Папаверин

Папаверин представляет собой алкалоид, который был выделен из опийного мака. Механизм его действия заключается в ингибировании фосфодиэстеразы. Это приводит к повышению уровня цАМФ и цГМФ в эректильных тканях и, таким образом, расслаблению гладких мышц сосудов и пещеристых тел полового члена. Вещество метаболизируется в печени, период полураспада равен примерно 1-2 ч.

Обычно папаверин вводится в дозировке 15-60 мг. Препарат эффективен в лечении психогенной и нейрогенной эректильной дисфункции. К преимуществам этого лекарственного средства можно отнести невысокую стоимость и стабильность при комнатной температуре. Недостатком папаверина является частое появление фиброза (1-33%). Вероятно, это происходит из-за низкой кислотности (pH 3-4) и (иногда) повышенного уровня печёночных ферментов.

Фентоламин метилат (регитин)

Фентоламин метилат относится к высокоэффективным антогонистам альфа-адренорецепторов с одинаковым уровнем воздействия как на альфа-1, так и на альфа-2 рецепторы. Среди наиболее распространённых побочных эффектов можно отметить артериальную гипотензию, рефлекторную тахикардию, заложенность носа, желудочно-кишечные расстройства. Препарат имеет короткий период полувыведения из плазмы (30 минут). После введения он способствует усилению кровяного тока, но не приводит к увеличению артериального давления.

Алпростадил (простагландин E1)

Алпростадил является синтетическим аналогом ненасыщенной 20-углеродной жирной кислоты. Другими словами, вещество относится к экзогенной форме простагландина E1. Попадая в организм, оно расслабляет гладкие мышцы пениса. Кроме того, алпростадил обладает свойством вазодилатирования и ингибирования тромбоцитов путём повышения уровня цАМФ внутри клеток. Он метаболизируется ферментом простагландина 15-гидроксидегидрагеназой, который, как известно, проявляет активность в пещеристых телах полового члена. После интракавернозной инъекции 96%-ным препаратом вещество локально метаболизируется в течение 60 минут. Никаких изменений в периферической системе при этом замечено не было.

В Соединённых Штатах разрешено использование двух препаратов на основе алпростадила:

1. EDEX (Schwarz Pharma).

2. Caverject (Pharmacia & Upjohn).

Они выпускаются в виде лиофилизированного порошка для интракавернозных инъекций.

При дозировке 10-20 мкг алпростадил вызывает полную эрекцию у 70-80% пациентов с ЭД. Среди наиболее часто встречающихся побочных эффектов отмечены боли в месте инъекции (16,8%). гематома (1,5%), приапизм (1,3%). Системные побочные эффекты наблюдались очень редко.

Комбинации препаратов

Для проведения кавернозных инъекций применяются различные комбинации лекарственных средств. Наиболее часто используется бимикс (папаверин + фентоламин) и тримикс (папаверин + фентоламин + алпростадил). Было проведено специальное исследование, в ходе которого учёные изучали эффект папаверина, фентоламина и комплекса из этих препаратов. В результате было отмечено, что папаверин был эффективен у 40% пациентов, фентоламин — у 7%, комплекс — у 87%. При этом у больных в 1-23% случаев наблюдался приапизм, в 1,4-16% — фиброз. Чаще всего используется состав, содержащий 30 мг папаверина и 1 мг фентоламина на 1 мл раствора.

В тримиксе содержится три препарата, имеющих разное действие. Это позволяет значительно уменьшить дозу каждого из них, избегая таким образом побочных эффектов. Исследования, проведенные в 1990-х годах, показали, что нормальная эрекция появляется у 89% пациентов. При этом 74% мужчин не превышали дозировку 0,25 мл и вводили в среднем 3,1 мл в месяц. Исследование проводилось с разными пациентами в течение 12-28 месяцев. За это время 89% пациентов были довольны результатом, и только несколько человек столкнулись с приапизмом, который продолжался более 3 часов. Фиброз замечен не был.

Отказ от инъекционной терапии

Исследователи утверждают, что процент пациентов, досрочно отказавшихся от инъекционной терапии, может составлять от 49 до 84%. Это связано с самыми разными причинами (страх перед иглой, неестественность потенции, боль в половом члене и др.). В большинстве случаев люди переходят к другому виду терапии.

Серьёзные побочные эффекты

Среди самых серьёзных побочных эффектов наиболее часто встречаются приапизм и фиброз. Всего в 48 исследованиях (8090 пациентов) было отмечено, что при применении алпрпостадила количество случаев приапизма  (1,3%) было более чем в 5 раз ниже, чем когда использовалась комбинация с папаверином (10%) или папаверином/фентоламином (7%). Фиброз опасен тем, что может вызвать появление рубцов, узелков, бляшек, а также искривления. Учёные отмечают, что это заболевание при использовании алпростадила встречается в 10 раз реже (1%), чем при комбинировании препарата с папаверином (12%) и папаверином/фентоламином (9%).

Способ применения и дозы

По крайней мере первую инъекцию должен сделать врач в условиях клиники. Перед использованием любого препарата дома пациент обязан получить соответствующую подготовку. Для алпростадила рекомендуется начинать с дозировки 2,5 мкг. Если положительного результата не будет, можно увеличивать дозу с шагом 2,5 мкг (максимальная дозировка 60 мкг) до появления устойчивой эрекции. Начинать вводить комбинации препаратов следует с ещё меньшего количества (0,1 мкг) и при необходимости постепенно повышать дозу. Врачи рекомендуют остановиться на дозировке, при которой достигается устойчивая эрекция в течение до 1 часа. Это повысит шанс избежать приапизма. Для предотвращения появления фиброза и кровотечения после инъекции следует сжимать ткань хотя бы 5 минут.

Лечение длительной эрекции (приапизма)

Лучшим лечением длительной эрекции является её профилактика. Пациент должен быть предупреждён, что повторять инъекцию или увеличивать дозу нужно только после консультации с врачом. Если эрекция не прекращалась в течение 4 ч и более, необходимо вызвать врача или самому приехать в отделение неотложной помощи. Наиболее часто для лечения приапизма используют инъекции 250-500 мкг разбавленного фенилэфрина каждые 3-5 минут до наступления детумесценции. Если у больного имеется сердечно-сосудистое заболевание, необходимо параллельно контролировать пульс и артериальное давление.

Противопоказания

Интракавернозная инъекционная терапия противопоказана пациентам с серповидно-клеточной анемией, шизофренией, психическими расстройствами. Если параллельно принимается аспирин или антикоагулянт, рекомендуется сжимать ткань члена в месте укола 7-10 минут. Если мужчина не может ввести препарат самостоятельно, это может сделать сексуальный партнёр.